Сведения об обучающемся

На отделение:

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения:

/ /

Место рождения:

Гражданство:

Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Адрес фактического проживания:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты:

Выберите образовательную программу:

Программа профессиональной подготовки специалистов среднего звена.

Программа профессиональной подготовки квалифицированных рабочих, служащих.

Программа профессионального обучения.

Код и наименование специальности (профессии)

Сведения о родителях (для несовершеннолетних)

Фамилия, Имя, Отчество метери:

Место работы:

Фамилия, Имя, Отчество отца:

Место работы:

Адрес электронной почты:

Контактный телефон:

Согласие на обработку персональных данных:

Согласен(а) *

* С Уставом учреждения, ознакомлен(а).

* Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

* Я согласен(а) на прохождение моим ребенком процедуры индивидуального отбора для поступления в учреждение согласно уставу учреждения. С правилами индивидуального отбора в Чукотский северо-восточный техникум посёлка Провидения ознакомлен(а).